Accès au dossier médical par le patient : un peu d’histoire

Un peu d’histoire : avant le 5 mars 2002… Avant le 5 mars 2002 et l’entrée en vigueur de la Loi Kouchner, le patient ne pouvait accéder à son dossier personnel que par l’intermédiaire d’un médecin.

(Toujours) un peu d’histoire : à compter du 5 mars 2002… La Loi Kouchner a consacré l’accès direct du patient « à l’ensemble des informations concernant sa santé », sans l’intermédiaire obligatoire d’un médecin.

(Encore) un peu d’histoire : depuis le 27 janvier 2017… La Loi santé a élargi un peu plus le droit d’accès du patient à son dossier médical.

Accès au dossier médical par le patient : quel intérêt ?

Accès au dossier médical : un intérêt pour le médecin. La tenue du dossier médical permet au médecin de répertorier et de conserver les données relatives au patient afin d’assurer la continuité et la traçabilité des soins prodigués. Le dossier médical peut également servir de preuve dans le cadre d’un litige qui pourrait opposer un médecin à son patient.

Accès au dossier médical : un intérêt pour le patient. Pour le patient, l’accès à son dossier médical lui permet une meilleure information quant à son état de santé.

Accès au dossier médical : des limites ? Le droit d’accès au dossier médical est conditionné par le respect de nombreuses formalités, le destinataire de la demande (l’établissement ou le professionnel de santé) devant s’assurer de la qualité du demandeur (qui n’est pas nécessairement le patient). En outre, certaines données ne sont pas communicables pour des raisons liées au secret médical.

Accès au dossier médical par le patient : qui demande ?

La demande d’accès au dossier médical : un droit ! Toute personne a le droit d’accéder à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé dans un « dossier médical ». Sachez que ce dossier médical peut être déposé auprès d’hébergeurs de données de santé agréés.

Qui peut formuler la demande d’accès au dossier médical ? Peuvent avoir accès au dossier médical :

• le patient, sans justification particulière ;
• si le patient est mineur, la personne titulaire de l’autorité parentale :

• ○ le mineur n’a pas de droit d’accès direct à son dossier médical : il peut demander que l’accès de ses parents à son dossier médical se fasse par l’intermédiaire d’un médecin ;
• ○ même en cas de conflit entre les titulaires de l’autorité parentale, une copie du dossier médical doit être remise au parent qui en fait la demande ;
• ○ une fois que le patient est devenu majeur, ses parents n’ont plus accès à son dossier médical ;
• ○ en cas de décès du mineur, les parents conservent leur droit d’accès au dossier médical de leur enfant ;

• le tuteur ou le curateur d’une personne majeure dont l’état ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée, seulement si le jugement prononçant la mesure de protection juridique prévoit expressément que le tuteur ou le curateur est habilité à représenter le majeur ou à l’assister dans les conditions fixées par la Loi ;
• en cas de décès du patient, ses ayants droit, son concubin ou son partenaire de PACS, dans les conditions fixées par la Loi ;
• le médecin prescripteur de l’hospitalisation : le médecin qui a adressé un patient à un établissement de santé en vue de son hospitalisation peut avoir accès au dossier médical de ce patient, après accord du patient (ou de son représentant) ;
• le médecin désigné comme intermédiaire par le patient (ou son représentant) : le patient peut choisir d’exercer son droit d’accès à son dossier médical par l’intermédiaire d’un médecin.

A noter. La personne de confiance, qui peut être désignée par le patient dans les cas où il se trouverait hors d’état d’exprimer sa volonté, ne fait pas partie des bénéficiaires du droit d’accès au dossier médical.

Mandater un tiers. Le patient peut tout à fait mandater une personne (membre de la famille, ami, personne de confiance, avocat, etc.), qui ne fait pas partie de la liste précitée, pour accéder à son dossier médical. Ce mandat doit être écrit.

Une tierce personne (parfois) obligatoire. Dans certains cas, la présence d’une tierce personne lors de la consultation du dossier peut lui être recommandée ou imposée :

• la présence d’une tierce personne (membre de la famille, proche, etc.) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir au patient concerné (annonce d’une maladie grave à une personne fragile, par exemple) ; cette préconisation sera portée à la connaissance du patient, qui peut l’accepter ou la refuser ; dans les 2 cas, et même en cas d’absence de réponse, le dossier médical devra lui être transmis, la présence d’un tiers n’étant qu’une recommandation ;
• dans le cas des patients admis en soins psychiatriques, la communication du dossier médical peut être subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le patient demandeur, en cas de risques d’une gravité particulière (situation évaluée par le médecin détenteur du dossier) ; en cas de refus du patient, la Commission départementale des soins psychiatriques sera saisie, et se prononcera dans un délai de 2 mois sur la nécessité de la présence d’un médecin ou non, avis qui s’imposera au patient et au médecin.

A qui adresser la demande d’accès au dossier médical ? Le patient devra s’adresser au détenteur de son dossier médical, qui sera, selon les cas, un établissement de santé, un professionnel de santé qui exerce individuellement ou l’hébergeur à qui ont été confiées les données de santé.

Quand le dossier médical est détenu par un établissement de santé. Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. La demande d’accès au dossier médical est adressée par le patient au directeur de l’établissement de santé, qui doit veiller à la conservation du dossier médical, à sa confidentialité, et à sa bonne transmission en cas de demande d’accès.

A noter. La demande peut également être adressée à la personne désignée par le directeur de l’établissement à cet effet.

Communication du dossier médical. C’est à un médecin de communiquer les informations de santé demandées, qui, selon les cas est :

• le médecin responsable de la structure concernée ou tout membre du corps médical de l’établissement désigné par lui à cet effet ;
• le médecin responsable de la prise en charge du patient.

Quand le dossier médical est détenu par un médecin libéral. Un médecin libéral est tenu de tenir un dossier personnel pour le suivi de chaque patient, qui comporte les éléments actualisés, nécessaires aux diagnostics et autres décisions thérapeutiques. Ces informations doivent être transmises par le médecin libéral, « à la demande du patient ou avec son consentement, aux médecins qui participent à la prise en charge ou à ceux qu’il entend consulter », afin d’assurer la continuité des soins. Ce dossier doit également être transmis lorsque le patient change de médecin traitant.

Quand le dossier médical est détenu par un hébergeur de santé. Lorsque les données de santé ont été confiées à un hébergeur, la demande d’accès au dossier médical peut être adressée directement à l’hébergeur (le médecin doit avoir préalablement informé le patient de cette situation et lui avoir demandé son accord). L’hébergeur est alors habilité à transmettre le dossier médical au patient demandeur, via l’intervention d’un médecin référent travaillant pour l’hébergeur, ce qui garantit la confidentialité des données.

A noter. Dès lors que la demande d’accès est faite par les titulaires de l’autorité parentale, les ayants droit d’un patient décédé, un patient admis en soins psychiatriques et lorsque la présence d’une tierce personne est recommandée lors de la consultation du dossier, la demande d’accès au dossier médical peut être adressée directement à l’hébergeur.

Accès au dossier médical : quels sont les délais de traitement de la demande ?

Délai de transmission du dossier médical. A compter de la date de réception de la demande d’accès au dossier médical, le médecin a, au plus tard, 8 jours pour communiquer le dossier, et au plus tôt 48 heures (délai de réflexion minimum).

Une transmission immédiate interdite ! Le patient ne peut donc exiger immédiatement la remise de son dossier médical, le délai de réflexion de 48 heures permettant au patient de se rétracter, mais aussi au médecin de préparer le dossier.

Délai de traitement allongé. Le délai de 8 jours est porté à 2 mois lorsque les informations médicales demandées :

• datent de plus de 5 ans (la période de 5 ans court à compter de la date à laquelle l’information médicale a été constituée) ;
• lorsque la commission des soins psychiatriques a été saisie ;
• lorsque la demande d’accès au dossier médical n’est pas complète (manque justificatif d’identité, etc.), les délais de transmission ne courent qu’à partir du jour où la demande aura été complétée, le patient ayant été dûment informé de l’absence des pièces nécessaires.

Bon à savoir. Le retard dans la communication du dossier médical peut être indemnisé pour le patient au titre d’un préjudice moral, si le lien entre le délai de communication et le préjudice subi est bien établi.

Formaliser la demande. Les textes ne précisent pas si la demande doit être faite par écrit ou oral. Il sera cependant préférable de demander au patient de formaliser sa demande d’accès à son dossier médical par un écrit signé de sa part, lequel comportera l’identité du demandeur ou de son représentant. Devront être joints à cet écrit :

• une copie de la pièce d’identité du patient et de la personne qui le représente, le cas échéant ;
• en cas de représentation, copie des pièces justifiant la qualité du demandeur : acte de naissance du mineur pour le parent demandeur, jugement de mise sous curatelle ou tutelle habilitant le curateur/tuteur à représenter le majeur protégé, mandat exprès, etc. ;
• la demande de ces pièces permettra au médecin de s’assurer de l’identité et de la qualité du demandeur et la date de leur réception lui permettra de calculer les délais de transmission.

Modalités de consultation. Le patient demandeur doit choisir la façon dont il souhaite accéder à son dossier médical, à savoir :

• consultation sur place (gratuite) avec éventuelle remise de copies, sur un support analogue à celui utilisé par le détenteur du dossier, ou sur papier, au choix du demandeur (dans ce cas, les frais laissés à la charge du patient ne peuvent excéder le coût de la reproduction : 0,18€ pour feuille papier format A4, 2,75€ pour CDROM ) ;
• envoi des copies du dossier médical par courrier (préférable en lettre recommandée avec accusé de réception), les frais d’envoi ne devant pas excéder leur coût ;
• si le dossier médical est détenu par un établissement de santé, et si les dispositifs techniques de l’établissement le permettent, le patient peut consulter par voie électronique tout ou partie du dossier.

Recours en cas de refus d’accès au dossier médical. L’impossibilité pour le patient d’accéder à son dossier médical peut l’amener à saisir différents organismes, selon l’interlocuteur qui lui a opposé un refus d’accès à son dossier :

• établissement de santé public ou participant au service public :

• ○ réclamation auprès du responsable de l’établissement, qui tentera de trouver une solution au problème d’accès, ou qui saisira lui-même le médiateur médecin ; celui-ci présentera le dossier à la Commission des Usagers (CDU) de l’établissement, laquelle émettra des recommandations en vue d'apporter une solution au litige ou qui informera le patient des voies de conciliation ou de recours dont il dispose ;
• ○ saisine de la Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA), qui rendra un avis sur le caractère communicable des informations demandées à l’établissement par le patient ;

• établissement de santé privé ou professionnel de santé exerçant à titre libéral :

• ○ les Conseils de l’Ordre des professions concernées peuvent être saisis par le patient qui se verrait refuser l’accès à son dossier médical par un professionnel de santé, sous la forme d’une demande d’aide pour accéder à son dossier, à l’amiable, ou d’une plainte ;
• ○ la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) pourra prononcer plusieurs sanctions à l’égard du détenteur du dossier médical qui ne ferait pas droit à la demande d’accès au dossier médical (avertissement, sanction pécuniaire, etc.).

Exemple. La CNIL a pu condamner un chirurgien-dentiste, qui n’a pas fait droit à la demande d’un patient d’accéder à son dossier médical, et ce malgré plusieurs relances l’invitant à répondre favorablement au patient demandeur, à une sanction pécuniaire de 10 000€.

Accès au dossier médical par le patient : quelles sont les données transmises ?

Quelles sont les informations transmises ? Les informations de santé, auxquelles les patients ont accès, sont décrites comme « celles qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examens, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé ».

Concrètement. Ces informations formalisées sont donc celles qui ont été mises en forme et qui figurent sur un support, ce qui les rend accessibles (écrit papier, dossier informatique, etc.).

Quel est le contenu du dossier médical ? La Loi énumère les éléments qui doivent apparaître, au minimum, dans le dossier médical d’un patient hospitalisé dans un établissement de santé. Toutefois, d’autres informations relatives à la prise en charge du patient peuvent y être intégrées, à partir du moment où elles semblent nécessaires à cette prise en charge. Ainsi, le dossier médical contient au moins les éléments suivants :

• premièrement, les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

• ○ la lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou, en cas d'admission, la lettre de liaison ;
• ○ les motifs d'hospitalisation ;
• ○ la recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
• ○ les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
• ○ le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
• ○ la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
• ○ les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
• ○ les informations sur la démarche médicale ;
• ○ le dossier d'anesthésie ;
• ○ le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
• ○ le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis ;
• ○ la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel ;
• ○ les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
• ○ le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
• ○ les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
• ○ les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
• ○ les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice ;

• deuxièmement, les informations formalisées établies à la fin du séjour et notamment :

• ○ la lettre de liaison remise à la sortie ;
• ○ la prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
• ○ les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
• ○ la fiche de liaison infirmière ;

• troisièmement, les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Attention. Seules sont communicables les informations énumérées aux 1° et 2°. Avant toute transmission du dossier médical, les données qu’il contient doivent donc être triées et certaines retirées.

Exemples. Voici des exemples de données qui doivent être retirées :

• lors de la communication du dossier médical d’un mineur à la demande du père, il faut enlever les éléments communiqués par la mère lors des consultations, et concernant par exemple l’attitude agressive du père ;
• si un membre ou proche de la famille a indiqué une situation de maltraitance concernant un patient, cela ne doit plus apparaître dans le dossier si le patient en demande la communication ;
• la demande d’un tiers relative à l’hospitalisation sans consentement d’un patient n’est pas communicable au patient hospitalisé ;
• les notes personnelles du médecin : elles sont prises par le médecin, destinées à son seul usage et ne contribuant pas à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement, ou à une action de prévention (annotations, réflexions personnelles, etc.).

Bon à savoir. Le chirurgien qui conserve des comptes rendus opératoires, au lieu de les verser dans les dossiers médicaux de ses patients, commet une faute qui engage sa responsabilité disciplinaire.

Durée de conservation dans les établissements de santé. Le dossier médical des personnes hospitalisées en établissements de santé doit être conservé 20 ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l’établissement, ou de la dernière consultation externe en son sein.

Des données transmises limitées à 20 ans. Par conséquent, un patient ne peut pas exiger la transmission de données de santé qui auraient été établies à l’occasion d’actes de diagnostic, de prévention ou de soins, pratiqués il y a plus de 20 ans.

Patient décédé. Si le décès est intervenu moins de 10 après le dernier passage du patient dans l’établissement, le dossier est conservé pendant 10 ans à compter de la date du décès.